Skip to content
CEK MEMBER
Regisrasi Ulang
Form Registrasi
Silahkan isi form dibawah ini untuk melakukan registrasi ulang dengan data sebelumnya .
Chapter
Pilih
XRI Bandung - XRI.01
XRI Jakarta - XRI.02
XRI Cirebon - XRI.03
XRI Yogyakarta - XRI.08
XRI Banten - XRI.05
XRI Makassar - XRI.06
XRI Semarang - XRI.07
XRI Bali - XRI.09
XRI Luwu Timur - XRI.10
XRI Soppeng - XRI.11
XRI Takalar - XRI.12
XRI Subang - XRI.15
XRI Bulukumba - XRI.16
XRI NASIONAL - XRI.00
XRI GOWA - XRI.17
XRI LOMBOK - XRI.18
Nomor Anggota
Nama Lengkap
Nama Panggilan
NIK (opsional)
Email
No. HP
Alamat KTP
Alamat Domisili
Jenis Kelamin
Pilih
Laki-laki
Perempuan
Lainnya
Golongan Darah
Pilih Golongan Darah
A
B
AB
O
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Pekerjaan
Hubungan Kontak Darurat
Pilih Hubungan Kontak Darurat
Keluarga
Teman
Rekan Kerja
Lainnya
Nomor Kontak Darurat
Nama Kontak Darurat
Nomor Polisi
Ukuran Kaos
Pilih
S
M
L
XL
XXL
Foto KTP
Foto Diri (minimal 200x200 pixels)
Foto STNK
Foto Motor
Kirim Registrasi
